Scheda di partecipazione
 

Il sottoscritto:

Cognome: .............................................

Nome: ..................................................

nato il:.................................................. 

residente a: .............................................................. 

via: ..........................................................................

in servizio presso: ...................................................... 

località: .................................................................... 

con qualifica o tipo di rapporto:

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presenta le seguenti opere:

e dichiara di accettare quanto previsto dal Regolamento del Concorso.
 

                  firma

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